工作的统一部署，八届市委第五轮巡察第二巡察组召开巡察市医疗保障局党组工作动员会议。会上，市医保局党组书记、局长代表局党组作表态发言，以此次巡察为新的契机，认真吸纳巡察组的意见和工作要求，从严从实、积极主动，切实扛起三亚打造海南自贸港建设新标杆的医保担当。

二、坚持问题导向，全方面推进巡察整改落实

（一）理论学习深度不够

整改落实情况：一是将习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和指示批示精神，医疗保障方面的法律法规、方针政策、重要文件、领导讲话精神等纳入2024年党组理论中心组学习方案和计划；二是常态化学习医保政策法规。截至2024年9月30日，已组织学习4次党组理论学习中心组学习领导讲话精神、医疗保障政策等；三是编印《海南省医疗保障政策文件汇编（上、中、下册），供各区医保局、育才生态区教科卫健局及局机关、下属事业单位干部职工学习；四是积极组织开展“医保大讲堂”活动，于4月29日开展的第四期活动中学习了《医疗保障基金使用监督条例》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等国家相关医保政策法规。

（二）对医疗保障基金监管缺乏有力举措

整改落实情况：一是印发了《三亚市开展医保领域“小切口”问题专项整治工作实施方案》，聚焦重点临床专科、重点药品（耗材）、重点医疗机构和监管薄弱环节开展专项整治。组织业务骨干对违规使用医保基金的线索开展核查，共追回医保基金17705元，扣除违规医保协议医师积分6人次共12分；进一步压实定点医药机构基金使用主体责任，指导各定点医药机构常态化开展自查自纠，截至2024年8月31日共退回违规金额236.74万元；二是4月7日，发布《三亚市医疗保障局关于征集违法违规使用医保基金问题线索的公告》，发动广大人民群众共同参与监督医保基金监管；三是5月9日召开2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作会议，市政府副市长出席会议并讲话，市医保、纪委、法院、检察院、公安、卫健、财政等部门参会，部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作，截至2024年8月31日共追回违规金额712.26万元；四是加强智能审核监测，发挥智能审核事前提醒、事中审核、事后监管的作用，截至2024年8月31日共审核拒付23.34万元。

（三）执法监管能力建设仍有不足

整改落实情况：一是5月8日至10日举办医疗保障能力提升培训班，培训内容包含欺诈骗保典型案例剖析、医保基金监管违法违规问题清单解读、《行政处罚法》解读和定点医疗机构常见违规问题分析等，提升了干部医保监管执法能力；二是5月15日至17日，组织赴德阳市考察学习医保基金监管工作先进经验；三是加强智能审核监测，发挥智能审核事前提醒、事中审核、事后监管的作用，截至2024年8月31日共审核拒付23.34万元；四是启动2024年医保基金专项检查工作，截至2024年8月31日查处违规金额435万元。

（四）落实国家集采政策要求有偏差

整改落实情况：一是成立三亚市推动药品和耗材集中带量采购工作常态化开展工作领导小组，切实推动我市药品集中带量采购工作；二是由局领导带队到医疗机构开展调研，对集采药品回款不及时的问题进行督导，研究解决集采工作中遇到的问题，推动集采工作任务；三是印发了《三亚市药品集中带量采购监测情况通报》，依托省医药价格综合监测系统，及时掌握各医疗机构集采药品的采购和使用情况；四是针对已报量但完成率不达标、不报量或报量未完成采购的定点医疗机构定期通报约谈，责令按时完成采购任务。截至2024年9月30日，共组织我市25家定点医疗机构开展落实国家组织的药品集采共5个批次290种药品，其中，第六批（胰岛素）第二年度、第八批药品集采均按时间节点完成协议采购任务。

（五）对各医疗机构落实集采政策督促指导不够有力

整改落实情况：一是加大药品集中带量采购政策宣传力度，印发《三亚市医疗保障局开展药品、医用耗材集中带量采购政策宣传月活动实施方案》，组织各定点医疗机构开展药品集中带量采购政策宣传，提高政策知晓率；二是深入各定点医疗机构指导立足实际需求精准报量，确保能够如期完成采购任务；三是依托省医药价格综合监测系统，及时掌握各医疗机构集采药品的采购和使用情况，对落实不到位的定点医疗机构定期通报约谈;四是下发《关于落实药品集中带量采购情况（第二期）通报》，要求通报问题涉及的23家医疗机构抓好问题整改。截至2024年9月30日，共组织我市25家定点医疗机构开展落实国家组织的药品集采共5个批次290种药品，均按照采购协议完成年度采购任务。

（六）未按要求对医保经办机构开展专项检查

整改落实情况：一是对市医疗保险服务中心开展专项检查，发现主要问题是未落实《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》相关规定。我局给市医疗保险服务中心发函，要求按季度报送《三亚市医疗保障事业发展季度统计报告》，明确每季度向我局报送协议医师管理情况；二是局领导带队到市医保中心召开工作协调推进会，针对我市协议医师管理存在的薄弱环节，积极指导市医保服务中心落实《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》，定期报送协议医师管理情况。截至2024年8月31日，市医保服务中心已报送至2024年第二季度协议医师的管理情况，累计扣除违规医保协议医师积分17人次共33分。

（七）执行协议医师管理暂行办法不严格

整改落实情况：一是已向市医疗保险服务中心发函，要求按季度报送《三亚市医疗保障事业发展季度统计报告》，明确每季度前向我局报送协议医师管理情况；二是局领导带队到市医保中心召开工作协调推进会，明确市医保中心按季度向我局书面报送协议医师管理情况；三是已与市医保中心联合印发《三亚市医保基金行政监管和经办协议管理边界责任清单》的通知，理性责任边界，加强业务衔接，形成工作合力，建立高效顺畅的基金监管工作机制；四是截至2024年8月31日，2024年全市扣除23名协议医师共计45积分，积极推动《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》落实落地。

（八）推进DIP支付方式改革力度不够

整改落实情况：一是分别于2024年5月、6月，先后邀请首都医科大学国家医保研究院专家团队4名专家为我市医保系统、全市各级定点医疗机进行DIP支付方式改革培训，重点讲解了DIP的核心要素；二是出台《三亚市紧密型医疗集团医保总额预算管理实施方案》，按照省级指导意见将区域总额预算打包给医疗集团，协调省社保中心对医疗集团按月预付，落实医保支付的激励约束机制。

（九）推动医保电子凭证普及工作力度不足

整改落实情况：一是结合4月份基金监管宣传月活动，加大对医保码宣传力度，在活动现场发放医保码宣传资料，要求各定点医疗机构在门诊大厅、医保结算处等醒目位置摆放医保码宣传展架及台牌等宣传资料；二是市医保局联合市医保中心，于4月3日至4月27日前往三亚中心医院、南部战区第二海军医院、解放军总医院海南医院等定点医疗机构开展医保码“走流程”活动，现场查找存在问题并提出解决方案，截至2024年9月24日，我市医保码结算率为40.99%。

（十）推动“村医通”智能终端应用措施不实

整改落实情况：一是下发《关于梳理汇总村医通设备及网络问题的通知》，要求各区、育才生态区医保部门对本辖区内“村医通”设备使用情况和存在问题进行梳理并报送，同时汇总使用情况和存在问题反馈至省医保局，目前省医保局已派工程师对设备相关问题进行了排查并解决；二是邀请省医保局工程师开展“村医通”业务培训，截止目前已组织4场业务培训；三是截至2024年9月30日，我市村卫生室共有55家，村医通使用率显著提升。

（十一）党组对发布的信息把关不严，未落实“三审三校”制度

整改落实情况：一是已制定《三亚医保微信公众号稿件“三审三校”工作细则》；二是严格落实“三审三校”制度，坚持使用智能审核插件查错纠错功能，加强对信息发布的审核把关。

（十二）惠民利民政策落实不到位

整改落实情况：一是通过海南省医疗保障信息平台整理2024年1-3月我市三级定点医疗机构就诊“两病”患者名单，印发《关于进一步推进基层“两病”门诊用药保障工作的通知》，组织各区按要求开展精准宣传，引导两病患者就近、优先选择基层医疗机构就医；二是三亚中心医院、市人民医院已制定并下发医疗集团“两病”门诊药品目录，基层医疗机构按需备药，满足“两病”患者基层用药就医需求；三是已建立每半年报送《三亚市“两病”门诊用药保障机制调度表》机制，市区两级医保局不定期开展督导调研工作，确保政策有效落实、群众待遇及时享受。

（十三）医保政策宣传力度不够

整改落实情况：一是加大宣传力度，2024年以来共发布医保政策宣传推文630余篇；二是根据工作需要，“三亚医保”微信公众号对发布内容及数量已做新的调整，并将涉医疗保障待遇和异地就医备案相关内容的推文做了栏目集合，方便市民查阅，吸引参保群众阅读；三是组织各区医保局、育才生态区教科卫健局等协助推广微信公众号，截至2024年9月20日，“三亚医保”微信公众号粉丝数为14555，增长2970余人。

（十四）群众医保用药需求未得到充分保障

整改落实情况：一是印发了《三亚市定点零售药店扩容宣传及门诊统筹准入评估工作实施方案》，召开定点零售药店扩容工作推进会，明确了各区医保局的政策宣传任务，建立了协同配合的工作机制；二是严格按照省医保局有关办法和规程，指导市医保服务中心及时受理零售药店纳入医保定点申请，对符合条件的零售药店在把握准入标准的前提下，简化申请手续；三是扩大定点零售药店覆盖范围，截至2024年9月17日，全市定点药店数量达176家，基本实现主城区、人群密集常住人口区、4个下辖行政区和育才生态区均有定点零售药店布局；四是提高“双通道”医药机构结算率，截至2024年9月30日，全市双通道结算852人次，医疗总费用：3691482元、统筹费用：2452317元。

（十五）未据实结算报销

整改落实情况：一是已与海南省某研究会进行协商退款，将1.31万元退回至我局基本户，并按规定程序上交财政国库；二是组织各科室负责人及办公室全体人员认真学习《三亚市机关培训费管理办法》，切实提升财务管理水平。

（十六）未履行合同约定，多付项目费用

整改落实情况：已与某科技有限公司进行协商退款，31696.34元已退回至我局基本户，并按规定程序上交财政国库。

（十七）近年来，市医疗保障局出台了多项涉及医保领域的制度规定，但未严格抓好落实，医疗保障基金日常监管工作制度、医疗保障社会监督员管理办法等部分制度形同虚设。

整改落实情况：一是印发《关于聘任第二期医疗保障社会监督员的通知》，聘任责任心强、热心医保工作的12名同志为我市第二期医疗保障社会监督员；二是召开第二期医疗保障社会监督员聘任仪式、座谈交流会暨政策培训会，举行聘任仪式，组织座谈交流会、政策培训会，调动社会监督员的工作积极性，提升社会监督员履职能力；三是压实责任，明确专人负责，抓好《三亚市医疗保障基金日常监管工作制度》落实，建立工作群，全面及时掌握各区医保局对各类违法违规使用医保基金的查处情况。

（十八）个别班子成员在履职担当方面还存在不足

整改落实情况：一是今年5月、6月，分别举办两期三亚市医疗保障业务能力提升培训班，先后邀请首都医科大学国家医保研究院专家团队4名专家为我市医保系统、各级定点医疗机构进行DIP支付方式专题授课，提高干部队伍专业能力；二是2024年7月26日举办“医保大讲堂”，分管局领导亲自讲解DIP技术规范，强化全局干部职工DIP支付方式政策理论学习。

（十九）担当尽责有差距

整改落实情况：一是局领导带队前往市医保服务中心，就2024年度医保重点工作开展座谈，积极协调解决当前工作中遇到的难点、堵点问题；二是指导市医保服务中心召开定点零售药店扩容工作推进会，明确了市医保服务中心、各区医保局的工作任务，建立了协同配合的工作机制；三是严格按照省医保局有关办法和规程，指导市医保服务中心及时审核零售药店纳入医保定点申请材料，对符合条件的零售药店在把握准入标准的前提下，简化申请手续，结合实际合理规划，促进定点零售药店资源合理配置。

（二十）落实党风廉政建设主体责任不到位

整改落实情况：一是召开党组理论学习中心组会议认真学习了《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》强化领导班子成员责任担当，认真履行“一岗双责”要求；二是今年来，已按每季度谈心谈话至少一次的原则组织谈心谈话3次，谈话内容紧扣医保工作廉政风险防控点，掌握我局干部职工近期在政治、作风、纪律等方面的情况。

（二十一）党建工作不扎实

整改落实情况：一是严格执行联系点制度。制定详细的联系点走访计划表，确保每位班子成员每年至少前往联系点2次；二是2024年6月26日至27日，组织领导班子成员到联系点上党纪学习教育专题纪律党课，引导党员增强纪律意识，进一步筑牢党员干部的思想防线；三是召开组织生活会和民主评议党员大会，会上与会党员细致剖析自身存在的问题，开展了严肃的批评和自我批评，不遮掩、不回避，敢于直面问题，相互批评态度诚恳、注重团结，达到了“红红脸、出出汗”的效果。

（二十二）上轮巡察反馈问题10个，自评完成整改10个，核查认定完成整改9个，整改率90%。尚有开展批评与自我批评“辣味”不足等1个问题未整改完成。

整改落实情况：一是加强教育培育。2024年6月14日召开党员大会组织全体党员特别是领导干部学习《中国共产党章程》《中共中央关于加强党的政治建设的意见》等文件，提高对批评和自我批评重要性的认识；二是领导带头示范。领导干部率先垂范，在批评与自我批评中勇于剖析自身存在的问题，为其他党员树立榜样。于8月2日召开民主生活会，公开进行批评与自我批评，接受党员监督。

三、巩固整改成果，做好“后半篇文章”

当前，巡察整改已取得阶段性成果，市医保局将围绕巩固深化巡视整改成效目标，扎实做好巡视整改“后半篇文章”，进一步巩固整改成果切实做到以巡促进、以巡促发展，推进医保事业持续健康发展。

（一）持续强化政治理论武装。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大和党的二十届二中三中全会精神，学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和指示批示精神，不断提升领导班子政治判断力、政治领悟力、政治执行力，教育引导广大党员干部自觉增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同党中央保持一致。

（二）切实抓牢整改后续工作。进一步压紧压实整改责任，扛牢主体责任，增强抓好党的建设的责任感和使命感，坚决克服“交卷”思想和“过关”心态，做到真管真严、敢管敢严、常管常严，发扬钉钉子精神，坚持目标不变、力度不减，细化工作目标，适时组织对整改完成的工作内容“回头看”，巩固整改成果，防止问题反弹。

（三）强化巡察整改成果运用。坚持把巡察整改工作与贯彻落实中央、省、市委决策部署结合起来，与我局医疗保障中心工作、重点任务结合起来，融入日常工作、融入班子队伍建设、融入全面从严治党、融入深化改革，进一步推动整改成果长效化，切实将整改效果体现到推动医保事业高质量发展的实际成效上来。

欢迎广大干部群众对巡察集中整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：88694948；邮寄地址：海南省三亚市吉阳区迎宾路285号房地产交易中心二楼，邮政编码：572000；电子邮箱sanyahsa@163.com。

 

 

 

                            中共三亚市医疗保障局党组

                          2024年10月10日